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【信息】2017ACC/AHA高血压指南发布!五“大变动”,你值得关注!

发表时间:2019-07-17 13:47

2017年11月13日,美国心脏协会(AHA)官网上发布了2017高血压临床实践指南,包括完整版(Full Text),简洁版(Executive Summary)以及对证据的系统综述(Systematic Review)。此次发布的新版美国高血压指南,是14年后进行的更新。与上一版指南比较,此次更新的变动较大。

  指南写作委员会主席Paul K. Whelton教授认为此次指南更新有几个“新“,分别是:新定义、新降压门槛、降压新目标值和测量“新方法“。以下为指南的推荐要点整理。


高血压的新定义

血压应被分类为:血压正常、血压升高、1期高血压或2期高血压,用以预防和治疗高血压。

Whelton认为,这一定义体现了早期干预的重要性,在130/80mmHg就开始干预可以预防更多的高血压并发症。


他说,与正常血压的人相比,血压超过130/80mmHg,其心血管风险就已经加倍了,诊断为高血压“黄牌警告”,但并不意味着一定要吃药,而是可以通过生活方式干预降低危险。他还以中国高血压控制率低举例。认为降低诊断高血压的门槛,可以让更多的人血压得以降低。


Whelton说,根据JNC7诊断标准,有31.9%的美国人是高血压,接受药物治疗的患者是34.3%,而根据2017指南,有高血压的恶人将增加至45.6%,虽然多诊断了13.7%的高血压,但接受药物治疗的患者仅增加至36.2%。根据2017年新指南,有9.4%的患者将被建议接受高血压的非药物干预。


药物治疗“新门槛”


1、血压目标值以及评估CVD风险以指导高血压治疗


●对于有临床CVD以及SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg的患者,推荐使用降压药物进行二级预防;10年ASCD风险≥10%以及SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg的患者,推荐使用降压药物进行一级预防。


●无CVD病史、10年ASCVD风险<10%以及SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg的患者,推荐使用降压药物进行CVD的一级预防。


2、初始血压评估后的随访


●血压升高或者1期高血压的成人,10年ASCVD风险<10%,推荐使用非药物治疗进行管理,3-6个月内重复评估血压。


●1期高血压的成人患者,10年ASCVD风险≥10%,起始应非药物治疗联合降压药物治疗,1个月内重复评估血压。


●2期高血压成人患者应在初始诊断后1个月内通过医疗人员进行评估,起始进行非药物治疗联合降压药物治疗(两种不同类别的药物),1个月内重复评估血压。


●血压非常高(例如,SBP≥180mm Hg或DBP≥110mm Hg)的成人患者,推荐评估后迅速进行降压药物治疗。


●血压正常的成人,每年重复评估是合理的。


3、高血压患者的血压目标


●确诊为高血压,已知有CVD或者10年ASCVD风险≥10%,推荐血压目标为<130/80mm Hg。


●确诊为高血压,无CVD风险增加的其他标志物,血压目标为<130/80mm Hg可能是合理的。


4、 起始药物的选择


●对于起始降压药物的选择,一线药物包括噻嗪类利尿剂,CCB和ACEI/ARB。


●对于2期高血压、血压超过目标值20/10mm Hg的成人,推荐起始使用两种不同类别的一线降压药物(两种单药或者固定复方制剂)。


●1期高血压患者,血压目标值<130/80mm Hg,起始使用一种降压药物单药治疗是合理的,可通过剂量调整和顺序添加其他药物,以达到降压目标。


5、开始降压药物治疗后的随访


●患者如果开始一种新的或者调整过的降压药物方案,应该每月随访评估依从性以及治疗效果,直到血压达标。


6、 改善血压控制的监测策略


●起始降压药物治疗后的随访和监测,应该包括帮助改善血压的系统性策略,包括使用HBPM,团队为基础的诊疗,以及远程医疗策略。


降压治疗新目标

◆对于已确诊高血压的人,如果有心血管病或10年心血管病危险≥10%,降压目标是130/80 mmHg;如果10年心血管病危险<10%,把血压降至130/80 mmHg以下也是合理的。


◆稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中(非急性期)患者的降压靶目标值全部为130/80 mmHg。


◆推荐的初始药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB,没有β受体阻滞剂。


◆2级高血压,如果血压高于目标值20/10 mm Hg(即≥150/90 mmHg),初始就应使用2种一线降压药物或固定剂量复方制剂。1级高血压起始也可使用单一降压药物。


>65岁老年人降压新目标


对于>65岁老年人,新版指南是上一版指南的大翻转。


2017版指南称,对于能自己活动的>65岁老年人降压目标是130 mmHg,但如果是有多种疾病并存和预期寿命有限的>65岁老年人,可根据临床情况决定降压治疗和目标值。


Whelton说,目前有大量的研究纳入了老年人,这些研究发现,强化降压治疗明显降低了心血管病风险,但没有增加跌倒和体位性低血压风险。


测量“新方法”

1. 诊室血压的准确测量


✦为了高血压的诊断和管理,推荐合适的方法来准确测量和记录血压。(测量血压的关键步骤清单详见原文的表8)


2. 诊室外血压测量以及自我监测


✦推荐进行诊室外血压测量以确认高血压的诊断,并可用于调整降压药的使用。


3. 隐匿性高血压和白大衣高血压


✦对于未经治疗、SBP超过130mm Hg但低于160mm Hg,或者DBP超过80mmHg但低于100mm Hg的成人,在下高血压诊断前通过日间ABPM(动态血压监测)或HBPM(家庭自测血压)来筛查是否存在白大衣高血压,是合理的。


✦针对有白大衣高血压的成人,定期通过ABPM或HBPM进行监测,以检测是否转为持续性高血压,是合理的。


✦对于正在治疗的高血压患者,诊室血压读数未达标,HBPM读数提示存在明显的白大衣效应,使用ABPM可有助于确认。


✦诊室血压测量中,未经治疗的SBP始终在120-129mm Hg,或者DBP始终在75-79mm Hg的成人,使用HBPM或ABPM来筛查隐匿性高血压是合理的。


✦对于使用多种药物治疗高血压的患者,诊室血压超过目标值10mm Hg以内,通过HBPM(或ABPM)来筛查是否存在白大衣效应,可能是合理的。


✦正在接受高血压治疗的患者,诊室血压读数达标,如果患者存在靶器官损害或者整体CVD风险增加,使用HBPM来筛查是否存在隐匿性未治愈高血压,可能是合理的。


✦正在接受高血压治疗的患者,HBPM读数升高,提示存在隐匿性未治愈高血压的可能,在强化降压药物治疗之前,使用ABPM进行确诊可能是合理的。


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